Poronienia nawykowe – objawy i przyczyny problemu. Jakie badania wykonać?

Czym są poronienia nawykowe?

Poronienia nawykowe to problem, z którym boryka się 3-4% kobiet na świecie (1). Dochodzi do nich wtedy, gdy 3 kolejne ciąże spontanicznie i samoistnie się zakończą. Do poronień nawykowych zalicza się zarówno:

•  ciąże obumarłe,
  
• puste jaja płodowe,
  
• poronienia żywych ciąż,
  
• jak i ciąże biochemiczne – czyli takie, których jedynym objawem było podwyższone stężenie beta-HCG (2) we krwi.

Istnieje ogólne przyjęta zasada, że po jednym poronieniu kobiety uważane za zdrowe nie powinny być poddawane szczegółowej diagnostyce, ponieważ średnio 15% ciężarnych doświadcza utraty klinicznie rozpoznanej ciąży, jedynie 2% - 2 kolejnych poronień ciąż oraz tylko 0,4-1% - 3 kolejnych strat ciąż. Stosunkowo wysoki odsetek strat jednorazowych jest zjawiskiem powszechnym, co pozwala uspokoić pacjentki i dać dużą nadzieję na to, że rozwój kolejnej ciąży będzie prawidłowy.

Zagrożeniem wynikającym z nieleczenia poronień nawykowych jest fakt, że z każdym kolejnym poronieniem szansa na donoszenie następnej ciąży spada. Po dwóch poronieniach ryzyko następnego poronienia wynosi 33%, a po 4, prawdopodobieństwo utraty następnej ciąży wzrasta do 66-70% (3).

Współczesna wiedza pozwala na znalezienie przyczyny poronień jedynie u 50% pacjentek poddanych diagnostyce.

Przyczyny nawracających poronień samoistnych

Bez odpowiedniej diagnostyki trudno jest ustalić, co powoduje poronienie, ponieważ przyczyny poronień nawykowych mogą być bardzo różne. Do najczęściej występujących przyczyn można zaliczyć: anatomiczne, immunologiczne, genetyczne, endokrynologiczne, infekcyjne, zakrzepowe oraz spowodowane czynnikami środowiskowymi. Nie należy jednak zapominać również o takich przyczynach poronień, jak (4):

• nieprawidłowości budowy macicy,
• niedomoga fazy lutealnej cyklu
• ciężkie zaburzenia ogólnoustrojowe (niewyrównana cukrzyca, zaburzenia metaboliczne, niewydolność nerek),
• zaburzenia pracy tarczycy,
• długotrwały stres,
• niedożywienie,
• używki,
• niektóre leki,
• otyłość.

Odpowiednia i szczegółowa diagnostyka poronień nawykowych pomoże wskazać ich przyczynę oraz umożliwi prawidłowe leczenie, niestety w części przypadków kilka przyczyn nakłada się na siebie lub po szczegółowej diagnostyce tej przyczyny nie udaje się znaleźć.

Objawy poronienia samoistnego

Objawy poronienia samoistnego mogą różnić się w zależności od zaawansowania ciąży. Często zdarza się, że w przypadku wczesnego poronienia, występującego w pierwszych tygodniach, kobieta nawet nie zdaje sobie sprawy, że była w ciąży, a krwawienie wywołane poronieniem bierze za krwawienie miesięczne.

Zdarza się, że to plamienie lub krwawienie jest pierwszym i jedynym objawem poronienia.

Długość jego trwania jest cechą bardzo indywidualną. U pewnych pacjentek krwawienie może być krótkie i intensywne, u innych trwa kilka dni, stopniowo się nasilając.

Niektóre pacjentki mogą odczuwać skurcze macicy lub bóle podbrzusza. Inne sygnalizują osłabienie objawów ciążowych poprzedzające poronienie (złagodzenie mdłości, obniżenie napięcia piersi). Poza krwawieniem/plamieniem, objawy samoistnego poronienia mogą być bardzo subiektywne i jednostkowe (5).

Badania po poronieniu – jakie wykonać?

Prawidłowa i wnikliwa diagnostyka poronień umożliwia określenie ich przyczyny i podjęcie leczenia, które w przyszłości umożliwi prawidłowy rozwój ciąży aż do szczęśliwego rozwiązania. Wśród najczęściej wykonywanych badań po poronieniach wymienia się następujące badania (6):

• histopatologiczne,
• genetyczne płodu,
• genetyczne rodziców,
• obrazowe w kierunku rozpoznania wad macicy
• hormonalne,
• w kierunku trombofilii.

Nie należy zapominać o wykonaniu badania morfologicznego krwi w celu oznaczenia markerów infekcji. Wykonanie badań immunologicznych po poronieniu również może rzucić światło na przyczynę, jeśli nie została ona zdiagnozowana wcześniej.

Badanie genetyczne płodu – dlaczego to takie ważne?

Badania genetyczne płodu to bardzo istotny element diagnostyki poronień nawracających. Mogą one wykazać, czy tym, co powoduje poronienie są nieprawidłowości genetyczne płodu – w tym wady i aberracje chromosomalne, które są jedną z najczęstszych przyczyn poronień.

Badania te przeprowadzane są na materiale pobranym podczas łyżeczkowania jamy macicy lub materiale zabezpieczonym przez personel medyczny, czasem samą pacjentkę podczas poronienia samoistnego.

Badanie genetyczne rodziców

Testy genetyczne przed ciążą umożliwiają ocenę liczby i struktury chromosomów. Niektóre zmiany w kariotypie, nawet jeśli nie mają wpływu na zdrowie nosiciela wadliwego genu, mogą prowadzić do przerwania ciąży.

Badania genetyczne przed ciążą pozwolą ustalić, czy w kariotypie matki pojawia się mutacja genów dla czynników krzepnięcia (odpowiedzialnych za prawidłową budowę układu krzepnięcia i występowanie trombofilii) oraz MTHFR oraz (którego aberracje obniżają wchłanianie kwasu foliowego, podnosząc jednocześnie poziom homocysteiny, co może powodować poronienia) (7).

Jakie inne badania wykonać po poronieniu?

Im więcej badań po poronieniach zostanie wykonanych, tym dokładniejsza będzie diagnostyka i większa szansa na poznanie przyczyny poronienia. Jeśli badania genetyczne przed ciążą czy badanie histopatologiczne płodu nie wskażą powodu samoistnego zakończenia ciąży, pomocne mogą być:

• oznaczenie markerów infekcji (8) – infekcje wewnątrzmaciczne mogą prowadzić do poronień i przedwczesnych porodów.
  

Zwłaszcza zakażenia różyczką, toksoplazmozą, cytomegalią i chlamydią.

• testy immunologiczne (9) – obejmują badania w kierunku zespołu antyfosfolipidowego (APL), testy na antygeny łożyska (APA), przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) oraz testy anty-TG i anty-TPO,TRAB
• badania hormonalne – biorące pod uwagę prolaktynę, hormony tarczycy i hormony płciowe,
• USG narządów rodnych – mające uwidocznić anatomię macicy oraz stwierdzenie, czy ewentualne anomalie mogą prowadzić do poronień.
• Histeroskopia- ocena jamy macicy - zrosty, przegroda macicy, mięśniaki podśluzówkowe, polipy.

Powyższe badania pomagają wykryć przyczynę nawracających poronień i wdrożyć celowane leczenie, które umożliwi parze nie tylko zajście w ciążę, ale doprowadzenie jej do końca i spełnienie marzenia o własnym dziecku. Warto wykonać chociaż część z nich już po drugim poronieniu, zwiększając tym samym szansę na zdrową i prawidłową ciążę.

Konsultacja merytoryczna:

Bibliografia:

1. MICHALAK, MAGDALENA, DARMOCHWAŁ-KOLARZ, DOROTA, LESZCZYŃSKA-GORZELAK, BOŻENA, et al. Przyczyny, diagnostyka i leczenie poronień nawykowych-część I. GinPolMedProject, 2011, vol. 1, p. 15-30.
2. Malinowski, A., and J. R. Wilczyński. "Poronienia nawykowe, w: Patologia wczesnej ciąży, red." T. Paszkowski, IZT, Lublin (2004): 67-100.
3. MICHALAK, MAGDALENA, DARMOCHWAŁ-KOLARZ, DOROTA, LESZCZYŃSKA-GORZELAK, BOŻENA, et al. Przyczyny, diagnostyka i leczenie poronień nawykowych-część I. GinPolMedProject, 2011, vol. 1, p. 15-30.
4. Pałka, Agnieszka. "Poronienia nawykowe-przyczyny." (2012).
5. MICHALAK, MAGDALENA, et al. Przyczyny, diagnostyka i leczenie poronień nawykowych-część I. GinPolMedProject, 2011, 1: 15-30.
6. ZAWIŁA, Karolina. Poronienia nawracające diagnostyka i leczenie. Model opieki nad pacjentką roniącą. 2015.
7. SULEJ, Aneta, et al. Ocena kariotypu ciężarnej z zagrażającym poronieniem. EJMT, 2015, 4: 9.
8. SIKORA, JERZY; BAKON, I. G. O. R.; DEMBNICKI, TOMASZ. Znaczenie czynników infekcyjnych w poronieniach i porodzie przedwczesnym. Ginekologia i położnictwo-medical project, 2011, 2.20: 35-46.
9. ROZMUS-WARCHOLIŃSKA, Wioletta; SZLAGA, Agnieszka; SKRZYPULEC, Violetta. Przyczyny immunologiczne poronień nawykowych.