Ciąża pozamaciczna a in vitro

Jakie są przyczyny ciąży pozamacicznej? Czy najczęstszą przyczyną są wady macicy?

1. Stan zapalny narządów miednicy mniejszej

Najczęstszą przyczyną ciąży pozamacicznej jest przebyty stan zapalny narządów miednicy mniejszej - w tym klastyczne zapalenie przydatków, czy też znacznie mniej typowe, często skąpo-objawowe zapalenia na tle infekcji Chlamydia Trachomatis.

2. Endometrioza

Kolejną z częstych przyczyn niedrożności jajowodów jest endometrioza, powodująca lokalny stan zapalny oraz predysponująca pacjentkę do tworzenia zrostów miednicy mniejszej.

3. Zrosty pooperacyjne

Inną możliwą przyczyną niedrożności jajowodów są zrosty pooperacyjne. Każdy zabieg w obrębie jamy brzusznej może się przyczynić do:

powstania zrostów okolicy okołojajnikowej,

zarośnięcia jajowodów,

powstania zrostów w miednicy mniejszej, szczególnie jeżeli zabiegowi towarzyszy stan zapalny, np. rozlane zapalenia wyrostka robaczkowego.

Z oczywistych przyczyn operacje ginekologiczne wiążą się z najwyższym ryzykiem powstania zrostów ograniczających płodność. Wyłuszczenie mięśniaków zlokalizowanych w rogu macicy może się wiązać z możliwością podkłucia i zamknięcie części śródściennej jajowodu.

4. Wady rozwojowe jajowodów

Do niezwykle rzadkich przyczyn niedrożności jajowodów należą wady rozwojowe - obustronna agenezja jajowodów lub ich wrodzona niedrożność. Wady rozwojowe macicy nie stanowią przyczyny ciąż pozamacicznych.

Czy ryzyko ciąży pozamacicznej wzrasta powyżej pewnego wieku? Jeśli tak, to dlaczego?

Sam wiek nie jest czynnikiem ryzyka ciąży pozamacicznej bardziej niż inne czynniki, których prawdopodobieństwo wystąpienia rośnie wraz z wiekiem. Na przykład ryzyko przebytej infekcji lub przebytego zabiegu operacyjnego.

Ryzyko ciąży pozamacicznej wzrasta wraz z rozpoczęciem życia seksualnego, a co za tym idzie przebytymi infekcjami miednicy mniejszej. Jak wynika z obserwacji poczynionych wśród nastoletnich, aktywnych seksualnie mieszkanek Warszawy, już u około 10% stwierdzono obecność przeciwciał przeciwchlamydialnych, czyli około 10% badanych nastolatek przebyło infekcję Chlamydią Trachomatis, co może generować u tych pacjentek niedrożność jajowodów, predysponować do ciąży pozamacicznej.

Czy da się wcześniej przewidzieć, że kobieta może mieć skłonność do ciąż pozamacicznych?

Tak i nie.

1. USG

Podczas tradycyjnego badania USG TV nie możemy ocenić drożności jajowodów czyli ocenić ich funkcji. Jedyną patologią jajowodu, którą możemy wówczas zdiagnozować z blisko 100% skutecznością jest wodniak jajowodu- czyli poszerzony, wypełniony surowiczą treścią jajowód z zarośniętą częścią brzuszną. Wodniak jajowodu to pozostałość po starym, przebytym zapaleniu przydatku. Dodatkowo w trakcie badania USG TV pośrednio możemy ocenić obecność zrostów okolicy okołojajnikowej, badając ruchomość jajnika (jego ślizganie się) przy zmianie nacisku głowicy w trakcie badania. Jest to metoda pośrednia, czyli dająca możliwość wysnucia podejrzeń, a nie diagnozująca.

2. SonoHSG

Możliwość oceny jamy macicy oraz oceny drożności jajowodów jest możliwa podczas badania sonoHSG, czyli histerosalpingosonografii. Polega ona na założeniu do jamy macicy specjalnego cewnika oraz podaniu odpowiedniego płynu kontrastowego, ocenie kształtu jamy, ocenie przepływania kontrastu przez jajowody i wypływu kontrastu przez ujścia brzuszne do jamy otrzewnowej.

Jakie są objawy ciąży pozamacicznej? Kiedy kobieta może się „dowiedzieć”, że ciąża jest nieprawidłowa?

Objawy ciąży pozamacicznej są niespecyficzne. Zdarza się, że ciąża pozamaciczna przebiega bezobjawowo. Ale często pacjentki zgłaszają:

• ból,
• uczucie parcia na stolec,
• osłabienie,
• krwawienie z dróg rodnych.
  

Zdarza się, że pacjentka czuje nagły silny ból brzucha i znaczne osłabienie. Może to oznaczać, że ciąża pozamaciczna jajowodowa pękła i pacjentka krwawi do jamy otrzewnowej. W stanie zagrożenia życia powinna trafić na stół operacyjny.

Objawy zależą od lokalizacji ciąży i jej zaawansowania. Klasycznym badaniem diagnostycznym jest badanie USG TV, seryjne badanie β-hCG. Brak obecności ciąży w badaniu USG TV przy poziomie β-hCG przekraczającym 15000 mIU/ml skłania nas do rozpoznaniu tzw. PUL (Pregnancy of unknown location), czyli ciąży o nieznanej lokalizacji wymagającej wzmożonej obserwacji pacjentki w warunkach szpitalnych.

W jaki sposób odbywa się usunięcie ciąży pozamacicznej?

W zależności od lokalizacji ciąży oraz wartości β-hCG pacjentka kwalifikowana jest do użycia leku - metotreksatu (w różnych dostępnych schematach podawania) lub postępowania zabiegowego - najczęściej zabiegu laparoskopii. Podczas laparoskopii usuwana jest sama ciąża- z próbą zachowania jajowody lub jajowód wraz z ciążą. Decyzja podejmowana jest śródoperacyjnie oraz w oparciu o historię choroby pacjentki.

Czy można zajść ponownie w ciążę po ciąży pozamacicznej?

Zdarzają się prawidłowe ciąże po przebyciu ciąży pozamacicznej, jednak prawdopodobieństwo jest mniejsze niż w populacji zdrowych pacjentek. Ryzyko ciąży pozamacicznej u pacjentki, u której wcześniej rozpoznano ciążę pozamaciczną rośnie kilkukrotnie.

Czy ciąże pozamaciczne mogą być przyczyną niepłodności?

Ciąża pozamaciczna jajowodowa, a co za tym idzie zaburzona czynność i funkcja jajowodu / jajowodów stanowi klasyczną przyczyną niepłodności. Niepłodność na tle czynnika jajowodowego stanowi ok. 1/3 wszystkich przypadków niepłodności partnerskiej. Wedle różnych opracowań częstość ta zawiera się w przedziale 15-40%.

Czy ciąża pozamaciczna może wystąpić również po in vitro?

Ciąża pozamaciczna może również wystąpić po procedurze zapłodnienia in vitro. Dzieje się tak bardzo rzadko, jednak jest to możliwe.

W trakcie transferu zarodek umieszczany jest docelowo w jamie macicy (w ok. 2/3 wysokości jamy macicy). Jednak zarodek ma możliwości transportu i w związku z tym może przemieścić się do jajowodu. Jeżeli dojdzie tam do jego implantacji mówimy o ciąży pozamacicznej jajowodowej.

W sytuacji cięć cesarskich dodatkowo stosunkowo nowym rodzajem ciąży pozamacicznej jest ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim. Transferowany zarodek ma możliwość zagnieżdżenia się w okolicy blizny po cesarskim cięciu czemu sprzyja obecny defekt blizny.

Ciąża szyjkowa również jest traktowana jako ciąża pozamaciczna, mimo że szyjka macicy jest częścią macicy. Jednak prawidłowy rozwój ciąży zlokalizowanej zarówno w bliźnie po cesarskim cieciu oraz ciąży szyjkowej jest niemożliwy, a dodatkowo stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia matki.

O wpływie ciąży pozamacicznej na płodność kobiety przeczytasz w artykule: https://www.invimed.pl/ciaza-pozamaciczna w części "Jakie są skutki ciąży pozamacicznej dla płodności kobiety?".

Konsultacja merytoryczna:

dr n. med. Anna Niesłuchowska-Hoxha - Specjalista ginekolog-położnik w InviMed Katowice