Przyczyny niepłodności - endometrioza

Endometrioza to tajemnicza i przewlekła choroba, która dotyka 1 na 10 młodych kobiet w wieku rozrodczym. W większości powoduje one przewlekły, ostry ból, który nie pozwala normalnie funkcjonować w życiu codziennym. Do tego często dochodzą nieregularne i obfite miesiączki, a 1 na 5 kobiet cierpiących na endometriozę ma problemy z zajściem w ciążę.

Na endometriozę może zachorować każda kobieta w wieku rozrodczym, dotyczy to również kobiet młodych i bardzo młodych. Ponieważ przyczyny choroby nie są do końca znane – trudno jej zapobiec. Wśród czynników wywołujących tę chorobę wymienia się czynniki wrodzone, środowiskowe, epigenetyczne, autoimmunologiczne i alergiczne.

Co to jest endometrioza?

Endometrioza (inaczej gruczolistość macicy, wędrująca śluzówka macicy lub gruczolistość zewnętrzna) to choroba przewlekła, charakteryzująca się obecnością komórek endometrium, czyli tkanki wyściełającej jamę macicy, poza wnętrzem macicy.

Gdzie mogą występować ogniska endometrium?

• w jajowodach,
• na jajnikach,
• na końcowym odcinku jelita grubego,
• w pęcherzu moczowym,
• na otrzewnej (błonie surowiczej pokrywającej macicę i jamę brzuszną),
• czasem podotrzewonowo,
• w pobliżu moczowodów,
• a w rzadszych przypadkach nawet w płucach, czy w mózgu.

Podobnie jak tkanka występująca w macicy, ogniska endometriozy są wrażliwe na zmiany stężenia hormonów i co miesiąc krwawią, przyczyniając się do wzrastania torbieli endometrialnych (określanych też mianem smołowych lub czekoladowych) w jajnikach. Krew działa drażniąco na otrzewną, co skutkuje pojawieniem się miejscowego stanu zapalnego, który przyczynia się do powstawania licznych zrostów. W miarę upływu czasu narządy miednicy mniejszej ulegają coraz większemu uszkodzeniu.

Prawidłowo błona śluzowa (zwana endometrium) powinna się znajdować wyłącznie w jamie macicy. Co miesiąc (jeśli nie dojdzie do zapłodnienia) w czasie cyklu miesiączkowego tkanka ta narasta i złuszcza się, po czym wydostaje się przez drogi rodne wraz z krwią miesiączkową. Jeśli jednak endometrium jest zlokalizowane w innym miejscu, to krew nie ma jak się wydostać na zewnątrz i gromadzi się wewnątrz, co generuje powstanie przewlekłej reakcji zapalnej.

Kto choruje na endometriozę?

Zgodnie z szacunkami choroba dotyczy 1 na 10 kobiet w wieku rozrodczym.

Na świecie na endometriozę choruje aż 190 milinów kobiet. Szacuje się, że jest to 6-15% ogólnej populacji kobiet. W rzeczywistości trudno oszacować dokładną liczbę, ponieważ wiele przypadków choroby nie jest zdiagnozowanych.

1. Najczęściej na endometriozę chorują młode kobiety - w wieku 23-35 lat - cierpiące na niepłodność. W tej grupie stwierdza się ok. 35-50% przypadków.

2. Drugą grupę stanowią kobiety, które cierpią na ból miednicy mniejszej. Endometriozę stwierdza się u nich podczas diagnostyki laparoskopowej (chorobę diagnozuje się w 50-80% przypadków).

Jak rozpoznać endometriozę?

Endometrioza zwykle rozwija się bezobjawowo lub przy obecności niespecyficznych, czasem minimalnych objawów, takich jak dolegliwości ze strony układu pokarmowego, plamienia przedmiesiączkowe lub ból. Dolegliwości bólowe mogą występować w okresie około menstruacyjnym, ale mogą być to także bóle występujące w sposób ciągły, bóle w okolicy krzyżowej, bolesność przy współżyciu, oddawaniu moczu lub stolca. Objawem mogą być także wzdęcia i biegunki.

Pierwszy ewidentny objaw endometriozy, czyli torbiele w jajnikach, wykrywa najczęściej kontrolne badanie USG. Postawienie diagnozy następuje po laparoskopii i pobraniu wycinków z ognisk endometrialnych do badania histopatologicznego. To obecnie jedyna metoda pewnego rozpoznania choroby.

Diagnozowanie endometriozy

Zdiagnozowanie endometriozy jest bardzo trudne, często choroba nie daje żadnych znaków alarmujących, co powoduje, że lekarze mają trudności z jej rozpoznaniem.

W wielu przypadkach objawy endometriozy należą do nieoczywistych, co dodatkowo utrudnia diagnozowanie. Dlatego schorzenie to wciąż stanowi wyzwanie dla wielu specjalistów.

Jeśli kobieta ma jakiekolwiek podejrzenie choroby, warto udać się do doświadczonego ginekologa, który rozpocznie diagnozowanie od:

• wywiadu,
• badania ginekologicznego.

Następnym, podstawowym badaniem diagnostycznym w kierunku rozpoznania endometriozy jest wykonanie:

• USG drogą przezpochwową.

W ten sposób lekarz może zlokalizować zmiany o charakterze torbielowatym, umiejscowione w obrębie jajnika.

Z kolei zmiany w otrzewnej, przy endometriozie głęboko naciekającej, można zlokalizować za pomocą:

• badania USG 3D wykonywanego przezpochwowo lub przezodbitniczo.

Jednak w wielu przypadkach endometrioza może być niewidoczna w badaniach ultrasonograficznych.

Rezonans magnetyczny

Znacznie dokładniejsza, bardziej zaawansowaną procedurą zdiagnozowania endometriozy jest wykonanie rezonansu magnetycznego.

Laparoskopia

Najbardziej wiarygodną metodą diagnozowania jest małoinwazyjna laparoskopia, dzięki której oprócz wartości rozpoznawczych, zyskujemy informacje na temat stopnia zaawansowania choroby.

Objawy endometriozy

Objawy endometriozy są niejednoznaczne, stąd taka trudność w prawidłowym zdiagnozowaniu choroby.

Najczęściej kobiety skarżą się na bardzo ostry ból w trakcie miesiączki. Dolegliwości bólowe są tak dotkliwe, że uniemożliwią prawidłowe funkcjonowanie, co praktycznie wyłącza kobietę z jakiekolwiek aktywności.

Ból odczuwalny jest w:

• okolicy miednicy,
• również w dolnej części pleców.

Oprócz tego schorzenie objawia się nieregularnymi, obfitymi i długimi miesiączkami.

Wiele kobiet skarży się również na:

• ból odczuwany podczas stosunków płciowych,
• biegunki,
• zaparcia,
• czy ogólne osłabienie.

W ciężkich przypadkach może się pojawiać:

• krwisty mocz,
•  krew w stolcu,
• duszności.

Przyczyny powstawania endometriozy

Mimo wielu badań, nadal nie wyjaśniono przyczyny powstania choroby.

Główne teorie pochodzenia endometriozy:

1. Pierwsza to teoria transplantacyjna, według której przyczyną endometriozy może być tzw. „wsteczna miesiączka” - na skutek wstecznego przepływu krwi miesiączkowej dochodzi do rozsiewu lub implantacji komórek błony śluzowej macicy. Powstawaniu ognisk endometriozy sprzyja dodatkowo nieprawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego.

2. Druga teoria - metaplazji - mówi o tym, że dochodzi do przekształcenia komórek otrzewnej w komórki endometrium.

3. Z kolei trzecia teoria - indukcyjna - mówi o tym, że zmiany w komórkach mogą być spowodowane aktywnymi substancjami obecnymi w krwi miesiączkowej lub mogą za to odpowiadać zanieczyszczenia środowiska.

Według najnowszych badań za chorobę odpowiada również czynnik genetyczny. W wielu przypadkach obserwuje się chorobę u kilku kobiet w rodzinie.

Jakie narządy atakuje endometrioza?

Ogniska endometriozy najczęściej umiejscawiają się w obrębie narządów rodnych kobiety - w mięśniu macicy lub jajowodzie.

Często można je zlokalizować w pobliskich organach, tak jak w:

• pęcherzu moczowym,
• jelicie grubym,
• czy na otrzewnej.

Inną spotykaną lokalizacją są tkanki jamy brzusznej:

• w tkance podskórnej,
• w mięśniach prostych brzucha,
• w bliźnie po cięciu cesarskim.

W bardzo rzadkich przypadkach komórki endometrium mogą pojawić się w:

• płucach,
• kościach,
• a nawet w mózgu.

Stopnie endometriozy

Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu (American Society for Reproductive Medicine- ASRM) stworzyło punktację na podstawie której ocenia się stopień zaawansowania endometriozy.

Chorobę ocenia się w 4-stopniowej skali.

Wyróżnia się postać:

1. minimalną,
2. łagodną,
3. umiarkowaną,
4. ciężką.

Ocena stopnia zaawansowania choroby możliwa jest podczas wykonania zabiegu laparoskopii. Im większy stopień zaawansowania, tym kobieta skarży się na gorszą jakość życia oraz problemy z płodnością.

Endometrioza a starania o dziecko

Endometrioza jest przewlekłym stanem zapalnym. Jej obecność w organizmie kobiety wpływa na jakość komórek jajowych, skład płynu pęcherzykowego i płynu otrzewnowego, zwiększając jego toksyczność dla zarodka. Ma również wpływ na plemniki, zmniejszając ich zdolność do zapłodnienia, a także na jakość zarodków i powodzenie ich implantacji.

Inseminacje

Jeśli badanie laparoskopowe wykryło niski stopień zaawansowania endometriozy, pacjentka która chce zostać mamą, może poddać się stymulacji hormonalnej w 4 do 6 cykli oraz inseminacji. Warunkiem jest tu drożność jajowodów oraz dobra jakość nasienia partnera. Para może zostać skierowana na 2-3 procedury inseminacji domacicznej. Skuteczność leczenia po roku starań o ciążę sięga 22%. Następnie – w razie niepowodzenia prób inseminacji, zaleca się metodę in vitro.

In vitro

Przy endometriozie o wysokim (III lub IV) stopniu zaawansowania, zapłodnienie pozaustrojowe należy przeprowadzić bezzwłocznie, ponieważ efekty leczenia zależą od wieku kobiety i czasu trwania choroby. Oba czynniki mają wpływ na jakość komórek jajowych pacjentki. Dane statystyczne pokazują, że w każdej kolejnej grupie wiekowej efektywność in vitro zmniejsza się o około 2%, spadek odnotowuje się także w skumulowanym odsetku ciąż.

Wpływ endometriozy na płodność

Kobieta chorująca nie endometriozę nie jest z góry skazana na niepłodność.

W wielu przypadkach udaje się zajść naturalnie w ciążę i ją utrzymać. Jednak w połowie przypadków – głównie tych bardziej zaawansowanych - płodność jest zaburzona.

Ogniska endometriozy mogą powodować m.in.:

• niedrożność jajowodów,
• uszkodzenie struktury jajników,
• zmniejszać rezerwę jajnikową.

Dodatkowo, często występują zaburzenia owulacji.

W tych przypadkach najczęściej jedynym rozwiązaniem jest skorzystanie z zapłodnienia pozaustrojowego.

Endometrioza a in vitro

Według szacunków, 1/3 pacjentek zmagających się z niepłodnością może cierpieć na endometriozę.

Choroba ta ma negatywny wpływ na płodność. Prowadzi m.in. do zaburzenia gospodarki hormonalnej w organizmie. U większości pacjentek występuje niższe stężenie hormonów estradiolu, AMH, FSH, LH. Dodatkowo, obserwuje się obniżoną jakość komórek jajowych, co zmniejsza zdolność do zapłodnienia.

Jeśli stopień zaawansowania endometriozy jest niski (I lub II), pacjentka ma drożne jajowody, a partner dobre wyniki badania nasienia lekarz zwykle w pierwszej kolejności kieruje pacjentkę na inseminację domaciczną. Jeśli metoda ta zawiedzie, rekomenduje się skorzystanie z in vitro.

Zapłodnienie pozaustrojowe jest wdrażane przy wysokim (III lub IV) stopniu zaawansowania choroby.

Endometrioza, niestety, może wpływać negatywnie na leczenie metodą in vitro głównie ze względu na:

• gorszej jakości oocyty,
• niesynchroniczny wzrost pęcherzyków,
• zaburzony proces rozwoju zarodków,
• czy problemy z implementacją.

Rokowania są jednak bardzo różne i zależne od indywidualnego przypadku.

Endometrioza w ciąży

Jeśli kobiecie cierpiącą na endometriozę uda się zajść w ciążę, zwykle objawy choroby stają się łagodniejsze.

Dzieje się tak z powodu większej ilości wydzielanego przez organizm progesteronu, dzięki któremu ogniska choroby stają się mnie aktywne. W okresie ciąży ustają również krwawienia menstruacyjne, które powodują często największy ból. Niestety po ciąży dolegliwości zwykle wracają.

Remisję choroby można przedłużyć karmiąc dziecko piersią. Laktacja powoduje zatrzymanie się wydzielania estrogenów i wstrzymuje owulację. Całkowite ustąpienie choroby możliwe jest dopiero, kiedy kobieta wchodzi w okres menopauzy. Wówczas czynność jajników ulega wygaszeniu.

Wczesna ciąża u pacjentek z endometriozą jest obarczona ryzykiem poronienia ze względu na intensywne rozszerzanie się macicy oraz zachodzące w organizmie zmiany hormonalne.

Endometrioza, niestety, nie jest chorobą uleczalną.

Chociaż wciąż trwają intensywne prace nad nowymi metodami diagnostyczno-terapeutycznymi, to medycyna nadal nie znalazła odpowiedzi na to, jak jej zapobiegać i jak ją wyleczyć.

Na szczęście, istnieją skuteczne sposoby radzenia sobie z przykrymi objawami choroby.

Leczenie endometriozy zależy od:

• stopnia jej zaawansowania,
• umiejscowienia ognisk,
• wieku kobiety,
• planów prokreacyjnych kobiety.

W zależności od przypadku stosuje się leczenie operacyjne oraz farmakologiczne.

U kobiet, które nie planują ciąży, w celu zapobiegania rozwojowi choroby, stosuje się farmakologię pod postacią doustnych preparatów estrogenowo-progestagenowych, preparatów progestagenowych, systemów domacicznych, leków z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych (NPZL).

Kiedy takie leczenie nie daje pożądanych efektów wdraża się leczenie chirurgiczne, podczas którego usuwa się gonady.

Dotychczasowe obserwacje i doświadczenia kliniczne ośrodków zajmujących się leczeniem niepłodności wskazują na brak poprawy płodności u kobiet z endometriozą po zastosowaniu dostępnych metod farmakoterapii i w związku z tym nie są one zalecane.

Stosuje się wówczas leczenie operacyjne – laparoskopię. Podczas zabiegu niszczy się ogniska endometriozy oraz pobiera materiał do badania histopatologicznego.

Czy endometriozę można leczyć dietą?

Wielu lekarzy jest zdania, że leczenie endometriozy powinno odbywać się holistycznie.

Jednym ze sposobów łagodzenia objawów choroby jest stosowanie odpowiedniej diety. Obok farmakoterapii czy leczenia zabiegowego może ona być skutecznym uzupełnieniem terapii.

Dieta w endometriozie powinna mieć głównie charakter przeciwzapalny, który łagodzi przebieg choroby.  Odpowiednie żywienie wyciszy stan zapalny w organizmie oraz obniży poziom estrogenów, które są odpowiedzialne za rozwój endometriozy.

Dieta w endometriozie powinna być bogata w:

• nienasycone kwasy tłuszczowe - omega 3, tłuste ryby morskie, owoce morza, oliwa z oliwek, olej rzepakowy, awokado.

• warzywa i owoce, które dostarczają przeciwutleniaczy,
• aminokwasy: cysteina i glutation, które występują np. białym mięsie, tuńczyku, soczewicy, fasoli.

Z jadłospisu należy wykluczyć:

• niezdrowe tłuszcze trans: np. fast-food, wysoko przetworzone dania),
• alkohol,
• czerwone mięso,
• kofeinę,
• soję.

Przy endometriozie zalecana jest również aktywność fizyczna, dzięki której można skutecznie zredukować ból i poprawić jakość życia.

Dieta jako ukojenie w endometriozie - e-book

Jeśli chcesz wiedzieć więcej o tym, jak dieta może wpływać na endometriozę, pobierz ebooka „Dieta – ukojenie w endometriozie”. Ebook został w całości przygotowany przez dietetyków InviMed. Zawiera zarówno pożyteczne informacje, jak i konkretne przepisy na potrawy korzystne dla zdrowia osób cierpiących na dolegliwości związane z endometriozą, począwszy od łagodzenia bólu, na problemach z płodnością skończywszy.

Odpowiednia dieta przy endometriozie może pomóc zmniejszyć stan zapalny, zmniejszyć dolegliwości bólowe, poprawić gospodarkę hormonalną, poprawić funkcjonowanie układu odpornościowego oraz ogólnie poprawić stan odżywienia organizmu.

Konsultacja merytoryczna:

dr n. med. Anna Niesłuchowska-Hoxha  - Specjalista ginekolog-położnik w w InviMed Katowice

dr n. med. Andrzej Rogoza - Specjalista ginekolog-położnik, androlog kliniczny w InviMed Gdynia

lek. med. Tomasz Dworniak - Specjalista ginekolog-położnik w InviMed Warszawa